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Adresse du Président :
   Laurent DENGHIEN
    Voie blanche, 46
    BE-7370 DOUR
   Tél : (+32) 65 65.95.89
Courriel :
    Information :  
    contact@obj.be
    Président     :
    president@obj.be
    Webmaster  :
    postmaster@obj.be

INSCRIPTION à l'OBJ
       Code Personnel :     (code personnel à 4 chiffres, à NE PAS OUBLIER !!!. A créer à la première inscription, il vous permettra de vous réinscrire rapidement, les années suivantes, car le formulaire sera alors pré rempli)

Nom :   Prénom :   Sexe :  

Adresse :     

Pays :              Code postal :    Localité :   

Date de naissance :      Téléphone Fixe :     GSM :   
     (JJ/MM/AAAA)
Adresse E_Mail:     

Inscription comme

(cochez la ou les cases adéquates)                                                                     Tarif pour l'année

   Coureur                                                                   25€

   Marcheur - allure Douce                                                25€

   Membre d'Honneur                                                       50€

   Sympathisant                                                                                 Libre versement (minimum 5€)
Gratuit car j'ai fait 100€ de publicité pour le Jogging du coeur Chez :

 Attestation Sport pour la mutuelle :   Non  Oui

Je verse (ou effectue un paiement à un Membre du comité de)   € sur le compte 068-2066631-73 - IBAN BE27-0682-0666-3173
      - BIC (SWIFT) GKCCBEBB de l'O.B.J. avant Fin Janvier afin d'être en ordre d'inscription au club avant le début du challenge
      interne.    

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Dernière mise à jour le :
        26-02-2011