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Nom* :               Prénom* :     Sexe* :   HommeFemme
Date de naissance* :    (JJ/MM/AAAA)  Club :  Selectionner Non Affilie Dour Sports Dour Sports Running E.C.L.A. Landas Frameries Eur. Runn. Gerpinnes&Co HAC Jogging Club Baudour Maubeuge Marathon O.B.J. Spiridon Borinage Theodo Tempo V.A.C. Honnelles AUTRE à indiquer en Remarques
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Je déclare être en bonne condition physique et apte à la pratique de la course à pied *   

Je m'inscris au *:       14Km380     7Km ou Marche (dans ce cas mettre marche dans Suggestions- Commentaires- Remarques plus bas)

*Je verse 4€ sur le compte 068-2066631-73 - IBAN: BE27-0682-0666-3173 - BIC: GKCCBEBB de l'O.B.J. avant le dimanche 31 octobre 2010 (copie du versement à présenter le jour de la course lors du retrait du dossard)

Je souhaite participer au repas d'après course, nous serons personnes et nous nous acquitterons de notre participation de 10€ par personne par versement au compte de l'O.B.J. (voir numéro ci-dessus) avant le dimanche 31 octobre 2010.

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